É cada vez mais reconhecido pelo Poder Judiciário que a recusa de cobertura ou a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares impostas por operadoras de planos de saúde a pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é abusiva e ilegal.

Essas terapias — como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia — são essenciais para o desenvolvimento e qualidade de vida das pessoas com TEA. Quando devidamente prescritas por profissionais habilitados, não podem ser negadas ou limitadas pelo plano de saúde, ainda que haja cláusulas contratuais em sentido contrário.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já possui firme entendimento nesse sentido. A Proposta de Afetação no Recurso Especial n. 2167050/SP (DJe 26/11/2024) tratou da seguinte questão de grande relevância:

“A possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.”

Este é o Tema n. 1295 da sistemática dos recursos repetitivos, o que significa que o julgamento terá impacto direto em processos semelhantes em todo o país.

Além disso, decisões recentes vêm consolidando esse entendimento em diversos julgados, com precedentes que deixam claro que a saúde e o bem-estar do paciente devem prevalecer sobre as regras comerciais dos planos de saúde. A recusa ou limitação injustificada constitui violação dos princípios do Código de Defesa do Consumidor e dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Como o escritório pode ajudar

Se você ou seu filho com TEA teve algum tratamento negado ou limitado pelo plano de saúde, é possível buscar judicialmente a cobertura integral das terapias necessárias.

Nosso escritório atua com agilidade, comprometimento e segurança jurídica para defender os direitos dos beneficiários, assegurando o acesso ao tratamento adequado.

OAB/SP 376.110